Casi pratici di mediazione in materia sanitaria.

Estratto dell’intervento sulla mediazione in materia sanitaria di A. Quattrocolo al Convegno “La Mediazione nella responsabilità medica e nel volontariato”.

Nel ragionamento che cerco di proporre verrà esplicitata una particolare dimensione del conflitto, ossia la sua non staticità, il suo carattere dinamico: la cosiddetta escalation del conflitto, ossia quella dinamica che porta le parti a rappresentarsi l’un l’altro come “il cattivo della situazione”.

Parleremo, in altri termini, di quelle relazioni in cui si arriva a pensare che l’altro sia motivato da ragioni inconfessabili, malvagie, losche, che abbia un atteggiamento connotato da cinismo insopportabile, che sia incapace di provare sentimenti umani, quali pietà e affetto: situazioni in cui percepiamo l’altro come “disumano”.

Nel realizzare che nel film dell’altro il cattivo siamo noi, le prime reazioni sono all’insegna dello sconcerto, del dolore e dell’amarezza. Lo sconcerto, ad esempio, del professionista che realizza di essere considerato “il cattivo” nella storia del paziente, il cattivo per antonomasia, il cattivo più cattivo della sua vita. E ci può rimanere molto male. Ma può capitare anche il contrario, ossia che il paziente possa essere considerato il cattivo nella storia del professionista. E allora è il paziente a restare interdetto.

Sono quelle situazioni in cui non si riesce a credere che sia possibile che sia così, ed entrano in gioco meccanismi di giustificazione che sono stati esplorati anche in altri ambiti, non soltanto da chi si occupa di mediazione dei conflitti, ma per esempio anche in ambito criminologico. Sono, cioè, quelle situazioni in cui le parti hanno delle condotte che, viste da fuori, sembrano incomprensibili, anche discutibili su diversi livelli, persino chiamando in causa principi morali ed etici; ma, dal punto di vista di chi è in conflitto, quelle condotte non sono riprovevoli, perché, ciascun confliggente si dice che, in fondo, l’altro se l’è cercata, è colpa sua quel che gli viene inflitto: la reazione, la ritorsione perfino, se l’è meritate.

Sono situazioni in cui l’aggressore, verbale o fisico, pensa che la vittima della sua aggressione non soffra, perché in realtà: l’azione aggressiva-ritorsiva non è realmente dannosa; perché c’è di peggio; perché c’è sempre chi ha fatto cose più gravi, eccetera.

Vengo al dunque. Dal 2005 l’Associazione Me.Dia.Re. ha realizzato numerosi (più di una dozzina) progetti formativi presso Agenzie Sanitarie e singole organizzazioni sanitarie, così dotando tutte o quasi le Aziende Sanitarie pubbliche di Piemonte, Lombardia ed Emilia Romagna di équipe (composte da personale dipendente del SSR) di Ascolto Mediazione per la gestione dei conflitti tra operatori sanitari e cittadini.

Il conflitto di cui sto parlando non è qualcosa di nuovo. Nel IV secolo a.C.  Ippocrate scriveva:

“Che ci siano malati che tra i pazienti guariscono perfettamente è un fatto che tutti riconoscono. Ma siccome non tutti guariscono per questa ragione l’Arte (la medicina) è ormai biasimata e quelli che ne dicono male, prendendo a pretesto i malati che soccombano alle malattie, sostengono che chi ne scampa lo deva al caso e non all’Arte (alla medicina)”.

Riecheggia un po’ quella situazione per cui se vinco una causa è perché ho ragione, se la perdo perché l’avvocato è un incapace. Mi sono permesso una citazione dal Trattato sull’Arte di Ippocrate per dire che, da un certo punto di vista, parrebbe non esserci un granché di nuovo, ma, in realtà, c’è molto di nuovo. Tuttavia allora come adesso, viene a essere presa in considerazione una dimensione relazionale che è veramente profonda, veramente complessa, stratificata.

Venendo ai tempi nostri e a come la relazione terapeutica si è sviluppata, pur all’insegna dell’originaria ambivalenza, ricordo come, le domande da cui partimmo nel 2001, all’interno dell’Associazione Me.Dia.Re., per ragionare sul conflitto in questo ambito erano:

• rispetto alle forme di manifestazione dei conflitti in termini di reclami, richieste di risarcimento e denunce penali, sono concepibili solo risposte di natura tecnico-organizzativa, cioè quella che tipicamente può dare l’URP, oppure di natura giuridica?
• Queste soluzioni, formali o non formali, giudiziarie o extra giudiziarie che siano, ricostruiscono la relazione di fiducia? Spesso e volentieri anche quando arriva una risposta firmata dal Direttore Sanitario a seguito di istruttoria svolta dall’URP, non è che automaticamente il cittadino si sente sollevato. Per esempio se nella risposta viene detto che la ragione della sua contestazione, per quanto comprensibile, è sbagliata.
• Un’altra domanda: ma il cittadino che fa una richiesta di risarcimento danni davvero vuole sempre e soltanto una somma di denaro? Che voglia solo una somma di denaro è possibile, che voglia anche altro oltre alla somma di denaro è possibile, che non voglia la somma di denaro ma voglia qualcos’altro è anche possibile. Come sosteneva Einstein “non tutto ciò che conta può essere contato, non tutto ciò che può essere contato conta”.
• Un’altra domanda collegata: ma il paziente si è sentito ascoltato e riconosciuto come persona dal professionista e dai professionisti?
• E ancora: l’operatore che sia stato assolto in sede penale o civile, è in pace con il cittadino? E l’operatore che è posto sott’accusa, per esempio nella segnalazione o nella richiesta di risarcimento danni, cioè che si sente accusato, si è sentito riconosciuto come professionisti e come persone da parte del cittadino? Magari no.

Spesso e volentieri, a lato o sotto la richiesta di risarcimento, nel cittadino vi sono sentimenti ingombranti: la rabbia, il senso di abbandono, di tradimento, la solitudine, la percezione di non essere stati riconosciuti come individui. E sono stati d’animo che difficilmente riescono ad essere contenuti nelle risposte formali. Nell’operatore ci sono altrettanti sentimenti di non poco conto: quello di essere stati offesi, di essere oggetto di mancato riconoscimento, di essere stati messo sotto accusa. Mi ricordo una ginecologa che era stata oggetto di una richiesta di risarcimento danni che, guardandomi con lacrime di rabbia negli occhi, mi disse: di tradimenti nella vita ne ho patiti tanti, ma doloroso come questo non ne ricordo nessuno. Ce l’aveva con una paziente.

Allora l’ultima domanda che ci facemmo all’epoca fu: perché non possiamo dare a queste persone la possibilità di esprimere a dei terzi questi sentimenti, se lo vogliono, ed eventualmente anche la possibilità di comunicarseli.

Quindi l’idea è stata quella di introdurre un’attività che, ad integrazione dei normali percorsi finalizzati ad accertare l’evento segnalato, rivolga un’attenzione alla persona con lo scopo:

– da un lato di risolvere, cioè di contenere ad accogliere, i vissuti di tradimento e abbandono provati dal cittadino e quindi ridurre l’ostilità che può provare nei confronti dell’Istituzione, intesa come Azienda sanitaria ed équipe che ci lavora dentro o anche verso la categoria (i medici)

– e dall’altro lato, far sentire all’operatore che l’ente presso cui lavora non lo lascia solo in una situazione in cui è sottoposto a un certo stress professionale.

Andando ad ascoltare le persone protagoniste di conflitti in questo specifico ambito e raccogliendo, in termini forse un po’ superficiali, i loro vissuti, vengono fuori alcuni degli stati d’animo più ricorrenti.

Per esempio nel cittadino che si sente vittima, c’è una sensazione spesso di dolorosa, offensiva indifferenza patita: dichiara nel momento che viene ascoltato che quello che ha vissuto è stato un trattamento che lo ha disumanizzato. Ricordo un signore che diceva al dottore: “Ma se sul tavolo operatorio ci fosse stata sua figlia anziché la mia, avrebbe commesso lo stesso errore?”. Questo signore credeva di no, ma il medico diceva di sì. Il primo signore stava dicendo: ho l’impressione che l’errore sia stato generato non da un problema tecnico, da una tua incapacità, ma dal fatto che stai dimenticando che stai operando su una persona umana. Per questo gli ritorna una sensazione di profonda violenza, nel senso di indifferenza alla sua umanità.

Spesso poi il paziente o il famigliare prova una sensazione di solitudine, perché difficilmente trova una rete di vicinanza che svolga un’attività di victim support informale, ossia persone disposte ad ascoltarlo in profondità, empaticamente, perché nessuno ha tanta voglia di sentir parlare di malasanità: è il timore che ciò che è capitato alla persona in questione possa succedere anche a noi. Il che, tra l’altro, può avere un’incidenza di non poco conto sul piano della escalation del conflitto.

Nel caso di una perdita il risarcimento potrà essere anc

he milionario, ma la percezione di un’impossibilità di riparazione continua a permanere. Spesso e volentieri c’è una percezione di ingiustizia nei confronti del sistema. Ricordo una persona che doveva fare una richiesta di risarcimento danni a un’Azienda Sanitaria a cui chiesi come si sentiva. Mi rispose che si sentiva una persona piccola nei confronti di un gigante. Ci si sente soli e si interpreta la propria lotta come animata da principi molto alti. Lo faccio non per me, ma perché non capiti mai più. C’è talvolta anche il senso di colpa, per non aver fatto tutto il possibile per evitare l’errore altrui

Se andiamo a guardare il punto di vista del professionista, anch’esso ha la percezione di essere stato vittima. In particolare, di un’accusa ingiusta e infondata, che gli procura un danno irreparabile: lo screditamento. Spesso e volentieri c’è un vissuto di solitudine nei confronti delle istituzioni, il vissuto di essere stati traditi da un’istituzione che ti mette in prima linea con un minutaggio severo e poi, quando arriva una segnalazione, si volta verso di te e ti chiede in tono accusatorio: “Cos’hai combinato?”; oppure paga quando, secondo il professionista, non dovrebbe pagare. Il professionista si chiede perché l’Azienda o l’assicurazione paghi se l’errore non c’è stato. L’istituzione risponde: “Ci costa di meno”. E il suo pensiero è: “Sì, però così tu mi disconfermi, è come se mi dessi torto”.

C’è nel professionista anche il vissuto di essere oggetto di categorizzazione, nei termini per i quali quello che è il comportamento discutibile messo in atto da un membro del mio gruppo viene immediatamente ad essere rappresentato, da coloro che sono esterni, come se fosse rappresentativo dell’intero gruppo.

Spesso e volentieri, poi, c’è anche nel professionista il bisogno di far capire che resistere in giudizio ad una richiesta di risarcimento danni ritenuta infondata non serve solo a difendere esclusivamente se stessi e la propria immagine, ma il bene della categoria, il bene della medicina.

Talvolta, infine, c’è il senso di colpa, perché errare è umano e accade. E, qualche volta, c’è la paura che l’evento possa ripetersi.

I team che sono stati formati per operare nelle aziende sanitarie lo fanno con un certo approccio, che è, in primo luogo, avalutativo: il loro compito è quello di accogliere non le parti ma le persone, non indagare i fatti segnalati e non sono messi lì per dare delle risposte – per questo c’è già l’URP –, la loro funzione, onvece, è quella di fornire ascolto sul piano dei significati.

“Ti è arrivata una richiesta di risarcimento danni, come stai? Che effetto ti fa?”. “Mi fa arrabbiare”. “Perché? Parliamone”. E la stessa domanda viene rivolta al cittadino, che afferma di essersi sentito trattato come una cartella clinica e basta, o come un animale. Il team gli dice: “A parte la richiesta di risarcimento danni, quell’altra parte di danno che non può trovare ascolto all’interno di percorsi strutturati, ti interessa esprimerla?”

Il percorso è strutturato in fasi:

• la prima è costituita da colloqui individuali con ogni attore del conflitto
• la seconda, eventuale, è costituita da incontri di mediazione
• la terza è rappresentata da incontri di post mediazione.

Gli operatori che lavorano in tali team ci restituiscono un panorama in cui circa l’80% dei casi che gestiscono sono risolti con i soli colloqui individuali. Cioè, in molti casi anche solo il fatto di aver potuto ascoltare singolarmente il professionista e il paziente fa sì che questi ritrovino, poi, un modo diverso di relazionarsi tra loro. Cioè, anche solo all’ascolto dei singoli, il conflitto trova un suo contenimento.

I professionisti all’interno dei team permettono alle parti di esprimere i propri vissuti. Ascoltano nella stessa maniera il cittadino e l’operatore. I mediatori li chiamano e chiedono loro come stanno. Lo chiedono ad entrambi. Agiscono davvero come terzi, pur essendo all’interno dell’Azienda Sanitaria.

Se ci sentiamo accolti come individui, non come parti in conflitto, se ci sentiamo ascoltati e non dobbiamo fare lo sforzo di persuadere chi ci ascolta che i nostri stati emotivi e i nostri ragionamenti sono sensati, allora ci è anche possibile metterci in discussione. E possiamo anche capire che, se il terzo ci propone di incontrare la controparte, non lo fa per farci fare la pace, ma perché ci sta offrendo uno spazio dove incontrare l’altro e aiutarci a dire quelle cose che non siamo ancora riusciti a far arrivare all’altro.

Il compito dei mediatori non è quello di risolvere il conflitto – se lo fosse, infatti, che si tratti di mediatori aziendali o no, non sarebbero neutrali -, ma è quello di essere capaci di ascoltare le parti per farle sentire comprese, restando neutrali circa l’esito del loro confronto.

Grazie per l’ascolto!

 

Il convegno, organizzato da DPL Mediazione&C e dall’Associazione Volontari Ospedalieri, si è svolto il 3 maggio 2018 presso l’Ospedale G. Pini di Milano.