ASCOLTO E MEDIAZIONE DEI CONFLITTI IN SANITÀ

Si tratta di un progetto di particolare importanza per Me.Dia.Re., per i risultati che ha generato a livello individuale, sociale, culturale ed economico nelle realtà in cui è stato accolto e sviluppato, ma anche per la sua originalità e portata, che lo rendono unico nel panorama internazionale.

Dal 2005 Me.Dia.Re., infatti, svolge percorsi di formazione teorico-pratica, della durata di 160-200 ore sulla mediazione dei conflitti in ambito sanitario (Clinical Conflict Management) rivolti al personale delle Aziende Sanitarie Pubbliche. Ma ciò che distingue tali percorsi formativi da altri progetti di analoga natura, non è la rilevanza della durata in sé, ma il loro essere finalizzati alla costituzione di Team di Ascolto e Mediazione, composti dal personale delle Aziende (medici, infermieri, personale amministrativo, etc.), per la gestione dei conflitti tra operatori sanitari e cittadini, a partire da quelli manifestatisi con reclami o richieste di risarcimento, e dei conflitti tra operatori.

Ad oggi, tali progetti di formazione hanno portato alla costituzione di Team di Ascolto e Mediazione interni a tutte le Aziende Sanitarie Pubbliche di Emilia Romagna, Piemonte e Lombardia.

Si sottolinea che questa metodologia ideata da Me.Dia.Re. per la mediazione dei conflitti in sanità è stata riconosciuta a livello ministeriale ed è esplicitamente citata alle pagine 15 e 16 del “Manuale di formazione per il governo clinico: la sicurezza dei pazienti e degli operatori” del Dipartimento della Programmazione e dell’Ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale – Direzione Generale della Programmazione Sanitaria  del Ministero della Salute, edito nel gennaio 2012.

Per una descrizione dettagliata della metodologia sviluppata si vedano anche i seguenti riferimenti bibliografici:

  • Quattrocolo A. (2007), “Il percorso specifico proposto per l’ambito sanitario dell’Emilia-Romagna: la Mediazione Trasformativa dei conflitti in ambito sanitario. Presupposti teorici e operativi del percorso formativo”, in Agenzia Sanitaria Regionale-RER, Mediare i conflitti in sanità. L’approccio dell’Emilia-Romagna, Dossier 158-2007
  • Gaddi D., Marozzi F., Quattrocolo A. (2003), “Voci di danno inascoltate: mediazione dei conflitti e responsabilità professionale medica”, in Rivista Italiana di  Medicina Legale e del Diritto in Campo Sanitario, n. XXV.

Le ragioni del progetto

Il conflitto tra medici e pazienti, che da sempre costituisce il risvolto oscuro del rapporto terapeutico, oggi tende sempre più a prendere la forma del contenzioso, con gravissimo danno, data l’inflazione delle cause e delle richieste di risarcimento, per tutti i soggetti coinvolti: il paziente e/o i suoi familiari, che anche allorché viene pronunciata una sentenza favorevole, scontano un senso di delusione e di tradimento spesso ritenuti non risarcibili; il professionista, cui un’eventuale dichiarazione di non colpevolezza non basta a riparare il danno all’immagine e lo stress subiti; le compagnie assicuratrici e le aziende sanitarie ed ospedaliere, gravate da costi insopportabili; il sistema salute in generale, offuscato da una crisi di fiducia della collettività verso le sue istituzioni e i soggetti che vi operano.

Poiché il fenomeno ha avuto un suo sviluppo pluriennale e i segnali premonitori dell’attuale situazione e del suo progressivo peggioramento erano già evidenti alcuni anni fa, fin dal momento della sua costituzione, nel 2001, l’Associazione Me.Dia.Re. iniziò ad interrogarsi su come poter fornire risposte efficaci al fenomeno con gli strumenti e gli approcci che aveva a disposizione.

Gli “interrogativi” da cui si svilupparono riflessioni, esperienze di mediazione e progetti finalizzati alla sua diffusione furono i seguenti:

  • Esistono solo soluzioni di tipo tecnico-scientifico-giuridico?
  • Queste soluzioni, giudiziali o extragiudiziali, ricostruiscono un rapporto di fiducia, soddisfano le parti e risolvono l’ostilità?
  • Il paziente/familiare vuole sempre e/o soltanto del denaro come risarcimento?
  • Il paziente/familiare si è sentito ascoltato e riconosciuto come persona dal professionista?
  • L’operatore si è sentito ascoltato e riconosciuto come professionista e come persona dal cittadino?
  • E se si desse voce ai vissuti, alla solitudine, di entrambi…?
  • E se si parlassero da essere umano ad essere umano …?

Inoltre accanto alla constatazione che alla base o a lato della richiesta di risarcimento e/o dell’azione legale, vi sono spesso, nel cittadino, rabbia, senso di abbandono e/o di tradimento, solitudine, indignazione, sofferenza, mancato riconoscimento di sé come persona, e, nell’operatore, un sentimento di offesa, di tradimento, indignazione, della sofferenza, della rabbia, un senso di abbandono, si è osservato che

  • non poche sono le richieste di risarcimento che sorgono “soltanto” da criticità relazionali;
  • non raramente la richiesta di risarcimento è un modo per esprimere malcontento, dissenso, rabbia e delusione e per chiedere “giustizia”
  • accade talora che reclami gestiti indagando e rispondendo sul piano dei fatti ma non anche su quello dei vissuti si trasformi in richiesta risarcitoria

in maniera crescente si propone il fenomeno delle aggressioni (per lo più verbali, ma talora anche fisiche) da parte dell’utenza nei confronti degli operatori. E tali forme di violenza sono spesso legate ad una sensazione di carenza sul piano dell’attenzione, dell’accoglienza e dell’ascolto, e possono costituire un fattore di stress di particolare rilevanza per gli operatori coinvolti e per i loro colleghi.

L’idea: introduzione dell’attività di Ascolto e Mediazione nelle Aziende Sanitarie

In intesi l’idea del progetto formativo realizzato da Me.Dia.Re. in 14 edizioni può essere sintetizzata richiamendo quanto scritto nel testo del contratto da questa stipulato con l’A.Re.S.S. (Agenzia Regionale dei Servizi Sanitari) Piemonte nel 2009: si tratta di un percorso formativo per «l’introduzione di un’attività volta ad integrare i normali percorsi di accertamento dell’evento segnalato con un’attenzione alla persona che vale

  • da un lato, a risolvere i vissuti di tradimento e abbandono sperimentati dal cittadino e i suoi sentimenti ostili verso l’Organizzazione
  • dall’altro, a far sentire all’operatore che l’Ente non lo lascia solo a fronteggiare una situazione critica, ma si preoccupa della sua condizione professionale e personale».

I percorsi di formazione realizzati

Si tratta di percorsi finalizzati alla creazione di equipe che operino all’interno dell’Organizzazione cui appartengono rispettando i seguenti criteri: agire con atteggiamento terzo e neutrale; non proporre giudizi, interpretazioni o valutazioni sui fatti o sui comportamenti o sui vissuti delle parti; non proporre soluzioni ma dedicare una attenzione particolare ai vissuti emotivi e, proprio riconoscendo la rilevanza di questi, proporre una possibilità di gestione del conflitto (coerentemente con il modello di mediazione definito “trasformativo”); gestire un processo che consenta di riattivare, ove interrotti, i canali di comunicazione e di ricostruire la relazione tra le parti su basi nuove.

In particolare, queste equipe di Ascolto e Mediazione Trasformativa dei Conflitti agevolano le parti, grazie ad un’attività di ascolto empatico, a confrontarsi serenamente, all’interno di un percorso (articolato in più fasi) che permette l’emersione dei reali bisogni di ciascuna e il superamento di rigidità e contrapposizioni fondate sulla ristretta logica della dinamica causa-effetto, torto-ragione/vincente-sconfitto, per approdare ad una visione più complessa della situazione e a rappresentazioni reciproche più arricchite.

  • 10 percorsi di formazione teorico-pratica della durata di 192 ore d’aula, realizzati presso strutture o agenzie centrali degli assessorati sanitari regionali, hanno portato alla costituzione di Team di Ascolto e Mediazione presso tutte le Aziende Sanitarie Pubbliche di Emilia Romagna, Piemonte e Lombardia. Tali équipe sono composte da dipendenti delle Aziende (medici infermieri e personale amministrativo) e sono finalizzati alla gestione dei conflitti interpersonali (anche connessi alla morte di un paziente) tra operatori sanitari e cittadini, nonché di quelli tra operatori.
    In particolare sono stati realizzati:

    • 3 corsi in Piemonte presso l’A.Re.S.S., tra il 2009 e il 2011
    • 3 corsi in Emila Romagna presso l’ASSR, tra il 2005 e il 2007
    • 4 corsi in Lombardia presso Eupòlis, su incarico della Direzione Generale della Sanità, 3 tra il 2010 e il 2011 e uno nel 2015
  • Ulteriori 4 percorsi formativi di 192 ore sono stati svolti per costituire o incrementare equipe di Ascolto e Mediazione presso 4 diverse organizzazioni sanitarie della Lombardia e dell’Emilia Romagna: l’O.U. Sant’Orsola Malpighi di Bologna (anni 2012-2013), la Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano (anni 2009-2010), l’Azienda USL di Modena (anni 2009-2010), l’A.O. di Lecco (anni 2009-2010)

Le 3 fasi del percorso di Ascolto e Mediazione in Sanità

Dopo la segnalazione del caso al team aziendale di Ascolto  e Mediazione da parte dell’URP, degli Affari Legali, della Medicina Legale, del Risk Manager, del Comitato Valutazione Sinistri, ecc., il team contatta il cittadino e il professionista proponendo a ciascuno di loro un colloquio individuale, onde avvalersi di uno spazio di ascolto, riservato e a-valutativo.

In caso di adesione di entrambi il percorso si svolge attraverso le seguenti fasi

  • 1ª. Colloqui individuali (ASCOLTO)
    Lo scopo è offrire a ciascuno di essi una possibilità di soffermarsi non tanto sul fatto o sulla fondatezza della contestazione, quanto sui vissuti connessi (perciò al professionista non si chiede «cos’hai fatto? Cos’è successo», ma «come stai?»)
  • 2ª. Incontro (MEDIAZIONE)
    A seguito di uno o più colloqui individuali svolti, il team può proporre, se lo ritiene opportuno, al professionista e al cittadino di incontrarsi onde esprimere all’altro, con l’aiuto del team, ragioni, pensieri, stati d’animo (quali il senso di tradimento o di abbandono, l’indignazione per un accusa infondata…).
  • 3ª. Colloqui post-mediazione
    Dopo il confronto tra operatore e cittadino, vengono entrambi ascoltati individualmente circa i loro stati d’animo e riflessioni successivi.

Va evidenziato che, come attesta la pratica esperienza di ormai alcune migliaia di percorsi svolti dall’équipe formate da Me.Dia.Re.,fsono frequenti i casi di mediazione indiretta: infatti, mediante i primi 2 o 3 colloqui che accompagnano le persone e le preparano all’incontro di mediazione, la possibilità data all’individuo di dar voce alla propria sofferenza e alle sue cause oltre che alle proprie ragioni facilita l’approdo ad una riconsiderazione del conflitto sotto un’altra prospettiva, consentendo di risolverlo autonomamente e senza avvalersi del prosieguo del processo di mediazione.

Caratteristiche dell’attività di Ascolto e Mediazione che la rendono un progetto unico in Europa

Le caratteristiche salienti di tale attività possono essere così sintetizzate:

  • VI SI ACCEDE VOLONTARIAMENTE. È Fondamentale, pertanto, che non solo il cittadino ma anche il professionista in conflitto con quello non si senta in alcun modo spinto ad aderire
  • IL TEAM È NEUTRALE E CONSIDERA LE PERSONE E NON LE PARTI (ASCOLTA E DÀ RICONOSCIMENTO AI VISSUTI). L’approccio del team di Ascolto e Mediazione è di attenzione alle persone con cui interagiscano, alla loro umanità. La funzione dei membri del team è farli sentire da essi ascoltati e compresi, non condotti verso una soluzione concordata. Se tale invece fosse l’obiettivo del team, cesserebbe immediatamente di essere neutrale, contraddicendo il significato stesso del suo esistere ed operare.
  • SI OCCUPA DEGLI ASPETTI INTERPERSONALI E NON DELL’AN E/O DEL QUANTUM DEL DANNO. Funzione del team è quella di accogliere gli aspetti soggettivi e interpersonali portati dagli attori del conflitto, non di indagare o porre attenzione sull’esistenza di nessi causali, profili soggettivi del fatto contestato, ammontare del risarcimento eventualmente richiesto
  • NON HA ALCUN RAPPORTO CON L’ATTIVITÀ GIURISDIZIONALE. Dato la rilevanza squisitamente personale che il percorso ha per coloro che decidono di avvalersene, esso non ha e non può avere alcun rilievo sul piano giuridico. Anche sotto questo profilo si distingue nettamente non solo dalla Mediazione Civile e Commerciale introdotta dal D.lgs. 28/2010, ma anche da tutte le attività di A.D.R. (Alternative Despute Resolution), incluse altre pratiche mediative, italiane, europee e nord-americane, proposte in relazione al contenzioso in ambito sanitario
  • NON HA COME OBIETTIVO LA CONCLUSIONE DI UN ACCORDO.
  • SI PUÒ SVOLGERE PRIMA/DURANTE/DOPO ALTRI ITER DI GESTIONE DELLA SEGNALAZIONE, O DELLA RICHIESTA DI RISARCIMENTO.
  • «NON FA DANNI». Se l’attività è svolta con correttezza, conformità alla metodologia insegnata e, soprattutto, con l’atteggiamento neutrale sopra descritto, non può procurare rischi di un peggioramento della relazione tra i protagonisti del conflitto né tra questi e il team o l’Organizzazione presso cui è attivato.

Metodologia dei percorsi formativi

La metodologia è quella della formazione residenziale interattiva. Si prevede, infatti, un ampio e costante ricorso a: esercitazioni, simulazioni, visione di filmati, discussioni di casi, lavori di gruppo, role playing. In particolare, tra le diverse forme di esercitazione, si offre ad ogni discente la possibilità di sperimentarsi più volte nel ruolo di utente del percorso di Ascolto e Mediazione e non solo di membro dei team che saranno preposti alla conduzione di tali attività. Il misurarsi con le reazioni emotive, cognitive e comportamentali derivanti dal conflitto e con quelle sollecitate dagli interventi degli altri discenti, mentre si sperimentano come membri del team di Ascolto e Mediazione, permette di conseguire un’elaborazione profonda delle ragioni, in termini di congruità ed efficacia, su cui poggiano le tecniche proposte dai formatori.

Valutazione dei risultati conseguiti con il Progetto formativo Ascolto e Mediazione dei Conflitti in Sanità

Laddove l’attivazione della funzione di “Ascolto e Mediazione dei conflitti” si è svolta con particolare energia e determinazione ha dato luogo a risultati assai rilevanti sotto molteplici profili.

Si è potuto offrire, infatti, la possibilità ai cittadini e ai professionisti di essere accolti e ascoltati nelle situazioni di conflitto, così da integrare i normali percorsi di accertamento dell’evento segnalato con un’attenzione alla persona che vale, da un lato, a risolvere i vissuti di tradimento e abbandono sperimentati dal cittadino e i suoi sentimenti ostili verso l’Organizzazione e, dall’altro, a far sentire all’operatore che l’Ente non lo lascia solo a fronteggiare una situazione critica, ma si preoccupa della sua condizione professionale/personale. Allo stesso tempo si è evitato l’avvio di procedure giudiziarie e di richieste di risarcimento che si sarebbero rivelate soltanto dolorose e costose perdite di tempo e risorse: si consideri quanto numerose sono le richieste di risarcimento improprie che occupano i percorsi legali, costituendo costi non trascurabili.

Peraltro, questo tipo di approccio ha dimostrato di essere in grado di risolvere realmente ostilità, sospettosità e spirito di rivalsa che impediscono spesso una soluzione concordata della vicenda: l’intervento di ascolto e mediazione si è rivelato una notevole risorsa come passaggio propedeutico a conciliazioni e negoziazioni risarcitorie (altrimenti difficilmente accettabili da parte del cittadino) grazie all’effetto di de-escalation dell’atteggiamento conflittuale. E su questo punto ci si soffermerà più avanti, salvo anticipare il fatto che tale attività di Ascolto e Mediazione introdotta nelle Aziende Sanitarie di Emilia Romagna, Piemonte e Lombardia, da un lato, integra un sistema di risposte (dovute ma spesso formali) che talora crea delusione e insoddisfazione nell’utente, aumentando, inavvertitamente e involontariamente, la conflittualità; dall’altro, riduce il carico gravante sulle spalle dei professionisti e dei loro responsabili, ma anche degli altri operatori che si occupano della gestione dell’evento avverso e delle relazioni con il pubblico, nel far fronte al cittadino insoddisfatto, arrabbiato e deluso. Da ultimo, ma non meno importante è il fatto che tale attività, se svolta con tempestività, permette di evitare le talora gravi perdite che patiscono gli enti in termini di immagine aziendale.

Costituiscono una conferma della perseguibilità concreta di tali benefici gli esiti dei percorsi mediativi realizzati non soltanto dai mediatori di Me.Dia.Re. all’interno dei propri Servizi Gratuiti di Ascolto e Mediazione, ma soprattutto le diverse centinaia condotte fin dal 2005 dai team di Ascolto e Mediazione formati dall’Associazione per le Organizzazioni Sanitarie delle citate Regioni italiane. In particolare, si vogliono qui porre in evidenza tre dei risultati ottenuti:

  1. a) un effetto contenitivo e risolutivo rispetto a vicende conflittuali che, analogamente ad altre precedenti, se gestite in altro modo, sarebbero verosimilmente sfociate in richieste di risarcimento. In diverse occasioni, peraltro, è emerso nel corso dei colloqui e/o degli incontri di mediazione con i professionisti e con i pazienti o con i familiari (in casi di decesso del paziente) che le ragioni principali della segnalazione erano di natura relazionale e non tanto di natura “tecnica”. Si tratta, dunque, di evitare dei costi che non sono soltanto di carattere economico, pur avendo questi un peso notevole, ove si ponga mente ai costi di un processo per responsabilità professionale;
  2. b) i cittadini, inizialmente arrabbiati e pronti a dare battaglia anche legale, che sono stati ascoltati durante i soli percorsi di ascolto e quelli che hanno affrontato l’intero percorso di mediazione non soltanto hanno finito con il desistere da propositi di tipo rivendicativo, ma hanno apprezzato l’interesse dell’Ente per la dimensione relazionale ed umana, asserendo la rilevanza di questo passaggio in quanto ri-costruttivo di un rapporto di fiducia verso l’Organizzazione stessa;
  3. c) gli operatori sanitari che hanno aderito a dei percorsi di ascolto e di mediazione hanno espresso soddisfazione per l’attenzione dell’Organizzazione al loro vissuto e per la vicinanza dimostrata, risolvendo quel sentimento di solitudine e abbandono

Supervisione dei Team di Ascolto e Mediazione aziendali

Dal 2005 Me.Dia.Re. svolge percorsi di supervisione a favore di alcune tra le suddette equipe di Ascolto e Mediazione dei Conflitti formate presso le Aziende Sanitarie Pubbliche di Emilia Romagna, Piemonte e Lombardia: soprattutto presso l’A.O.U. Sant’Orsola Malpighi di Bologna, la Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, l’A.O. di Lecco.